시 험 의 뢰 서 주소 : 34057 대전광역시 유성구 대덕대로 989번길 111 Tel. : 042-868-2444 Fax. : 042-868-4506
접수번호		접수일자
의뢰인	부서/기관		담당자
주 소	( 우편번호 )
전 화		팩 스		전자메일
계정번호		계정책임자/서명
성적서	공인성적서	□ 공인	□ 국문 □ 영문
적합성진술	□ 미포함	□ 포함 (적용시험항목: )
인수 방법	□ 방문 □ 문서함 (문서함번호: ) □ 우편
의뢰자: (서명)	의뢰일:	□ e-mail접수 □ FAX/전화접수
신 청 내 용
시료명		핵물질 배치명		수량
시료처리	□폐기(보관 일)	□회수	회수일:	회수자: (서명)
시료 번호	시료 양	예상 농도/요청 MDA (필요시 기재)	분석내용 (원소/화합물/항목)	시험방법 (협의 후 기재)	성적서 용도(필수)
시료조건(생산 과정, 매질, 간섭물질 등 분석의 참고사항) 및 특이사항
방사선안전관리자 확인	반출(일자: )	반입(일자: )
방사선량률	(서명)	방사선량률	(서명)
적합성 진술	※ 의사결정규칙 고객측 협의자: (서명) / 시험기관 협의자: (서명)
기타 협의사항
접 수 자	(서명)	승 인 자	(서명)
⦁ 시험 품목의 이력 등에 대한 기록 요구는 정확한 시험 적용을 위함이오니 자세히 기록하여 주십시오. ⦁ 비공인 시험/분석의 실시 및 결과 처리 등 세부 절차는 별첨된 업무 약관에 따릅니다.
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. 한국원자력연구원 귀하
QAP-TC-7.0-CA-1(R0)	한국원자력연구원, 방사성물질화학분석분야